Sans contestation des dogmes, point de progrès.
Mais, à la lecture d’un tout récent éditorial du New England Journal of Medicine, je me demande s’il n’y a pas des limites. De quoi s’agit-il ? Au départ, d’un article qui évalue la fréquence des arythmies ventriculaires au cours des arrêts cardiaques, selon que ceux-ci se produisent au domicile ou dans un lieu public (1) : les troubles du rythme ventriculaire à l’origine de l’arrêt cardiaque paraissent plus de deux fois plus fréquents quand l’accident survient dans un lieu public plutôt que s’il se produit au domicile. Jusque-là , des données intéressantes, avec de possibles implications pour les politiques de santé publique concernant la prise en charge de la mort subite. Mais le tableau change à la lecture de l’éditorial d’accompagnement signé de Gust Bardy (2). La première partie de l’éditorial est une critique classique de l’étude princeps, notant qu’un retard, même modeste, de l’appel au 911 (l’équivalent de notre appel au 15) peut faire que le trouble du rythme ventriculaire initial se soit transformé en asystolie lorsque les secours arrivent. Les choses se gâtent ensuite, avec une remise en cause directe du massage cardiaque accusé de n’avoir jamais été évalué correctement. La démonstration est faite en 6 points :
1. Les progrès en matière de récupération des arrêts cardiaques ont été obtenus uniquement depuis la mise en place de défibrillateurs dans les lieux publics.
2. Les campagnes sur la mort subite n’ont guère d’impact sur la survie.
3. Ces maigres progrès pourraient être uniquement liés à un appel plus précoce du 911, amenant à une défibrillation plus rapide.
4. Les campagnes pour promouvoir les mesures de ressuscitation ne servent qu’à financer ceux qui les mettent en place.
5. Le massage cardiaque n’est pas sans risque (rupture œsophagienne, dissection coronaire, contusion hépatique…).
6. Il pourrait être dangereux chez les patients ayant récupéré un rythme cardiaque organisé après un choc, en provoquant de nouvelles fibrillations ventriculaires.
Au terme de ce raisonnement, l’auteur conclut à l’inefficacité très vraisemblable du massage cardiaque, en proposant de mettre en place une étude randomisée en évaluant l’intérêt clinique réel. J’avoue qu’avec toute la bonne volonté du monde, même si je suis convaincu que le massage cardiaque n’est pas une panacée, j’imagine mal un médecin (ou quiconque) rester les bras croisés sans rien faire en attendant, souvent largement plus de 10 min, l’arrivée du Samu, des pompiers ou d’un défibrillateur qui se trouverait dans les parages : le résultat serait trop certain. Récemment, deux amis proches ont assisté à la « mort subite » d’un de leurs collègues avec lequel ils dînaient : ils ont massé pendant 22 min, en attendant l’arrivée du Samu qui a défibrillé alors ; leur camarade en est finalement sorti indemne. Imaginez qu’ils n’aient rien fait…
Bref, l’éditorial de M. Bardy a le mérite d’être provocateur, ce qui a dû plaire au NEJM, mais il serait certainement grave de le prendre au pied de la lettre. Il y a des circonstances où le bon sens doit prévaloir sur la rigueur méthodologique : rappelons-nous l’article mémorable du British Medical Journal (3) qui déplorait qu’aucune étude randomisée n’ait évalué l’intérêt du parachute lors des sauts depuis un avion.
Je continuerai donc, même sans preuve absolue de son efficacité, à pratiquer le massage cardiaque si les circonstances se présentent. Sans vouloir vous commander, faites-en autant !
Notule
Pour mémoire, G. Bardy était l’investigateur principal de l’étude HAT, qui avait comparé la survie de patients à risque de mort subite, selon que l’on mettait à leur disposition ou non un défibrillateur automatique externe à domicile, étude qui s’était révélée négative en ne montrant pas de bénéfice du déploiement des défibrillateurs à domicile.
Édito de la revue de cardiologie consensus de mars 2011.
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